译者按：上个月，奥巴马政府宣布明年的保费将上涨，引起了广泛的讨论。笔者编译了经济学家保罗 克鲁格曼发表在《纽约时报》（2016年10月28日，Obamacare Hits a Pothole）的文章，供各位师友参考。
——柯振兴
对于医疗改革的支持者，平价医疗法案(Affordable Care Act，又称为奥巴马医疗改革)的故事，就像坐一个疯狂的过山车。
首先，奥巴马医改的立法就很有戏剧性，直到法律通过的瞬间，这部法律看上去一直都处在失败的边缘。接着在网站上线的初期又有点混乱，但是接下来难以置信的好消息是注册人数和成本。现在改革又遇到一个障碍：在经历了很多年的远低于预期的情况后，已覆盖项目的保费（premium，即定期向保险公司支付的费用）已经暴涨了20%以上。
那么，情况有多糟糕？
那些长期以来一直宣称医改不可能运行并且每一步都是错误的人当然声称他们是对的。但是这些人又错了。虽然涨价的坏消息是真的，但是医改的成就也是真的，即使不去修复现在出现的这些问题，这些成就也不会消失。并且，从技术上而不是从政治上来看，这些问题非常容易解决。
医疗改革有两个大目标：覆盖那些没有被纳入医疗保险的人群和控制医疗成本的全面上涨——用医疗政策专家的术语，就是减缓医保支出的上升势头（bend the curve）。毫无疑问，没有被医疗保险覆盖的人数已经已经降低到历史最低水平，而医疗成本的增长幅度也下降了：因为国会通过奥巴马医改后，私人保险成本增长幅度不及过去几十年增长速度的一半，而政府医疗照顾制度（Medicare）成本上涨幅度不及过去上涨幅度的五分之一。
但是如果医疗成本看上去不错，那么保费上涨又是怎么回事？原因仅仅在于医保系统的一个组成部分——交换市场（exchange），这个交换市场是奥巴马为了那些没有被雇主投保也没有被政府医疗保险体系（主要是政府医疗照顾制度和公共医疗补助机制[1]）纳入的人所建立的医疗保险市场。
交换市场被设定的运行方式是健康的人和不那么健康的人一起注册，向保险公司提供已经被充分混合的未来风险，使保险公司可以提供合理的定价。该运行方式假设了一个广泛的参与，因为法律要求每一个人都必须投保——强制保险——否则将面临罚款。运行方式也假定保险的购买是承担得起的，因为法律规定将向中等收入和低收入家庭提供补贴，以此保证医疗成本不会成为收入中一笔太大的支出。
很多保险公司也是带着这样的理念进入保险市场，以为这个系统会像宣传中的那样运行。毕竟，概念上相近的系统也在国外运行，比如瑞士；从2006年，马萨诸塞州也沿着同一条路线运行（这也是为什么很多人称之为奥巴马罗姆尼医改[2]）。甚至在加利福利亚州，它也运行良好，加州很好地管理这一项目。
但是，在很多州，注册医疗保险的健康人群不够多，现在保险公司要么撤离，要么增加他们的保险费来回应不那么好的风险分摊体系。因为直到现在保险费一直低于预期，现在仅仅使保险费回到预期的水平。但是很显然，这不是一个好消息。
多少人会因为保费的提高而受损？并没有你想的那么多。
如果你享受雇主提供的医疗保险、政府医疗照顾制度或者公共医疗补助机制，那么，这个新闻对你没有影响。即使你在交换市场购买保险，如果你的收入足够低——2017年的标准是四口之家的家庭收入为97200美元，你也可以拿到补贴，因此也受到保护。因此，我们将讨论那些真正受影响的部分群体中的部分群体（这个群体的数量被公认依然有几百万）。
需要记住的是，受保费提高影响的人群中，很多人之前就有一些病症，这意味着如果没有奥巴马医改，他们根本就无法被医疗保险覆盖。
即使今年保费的提高的直接影响没有那么巨大，这是否意味着奥巴马医疗保险制度将走向解体？不会。交换市场中大部分人都能得到补贴，这意味着保费提高不会诱使他们退出交换市场；那些讨论死亡漩涡（death spiral，译者的理解是，很多之前有病症的人投保，保险公司为此提高保费，健康人不愿意支付这么高的保费而不再继续投保，投保人员减少导致保费更高）的人并没有做他们的家庭作业。
因此，这是一个坏消息，但是坏的程度有限。奥巴马医改的设计者依然希望能创造出一个最终将覆盖绝大多数民众的系统。
当前的问题能被解决吗？
作为一个技术问题，答案显然是能解决。加强强制入保，扩大补贴，关闭那些允许一些保险公司绕过交换市场的漏洞，在设定标准和向家庭伸出双手使他们了解他们的选择方面扮演更主动的角色。一些州的表现比另一些州好多了，因此对于作为整体的国家，扩大那些运行良好州的最佳实践不会花费太多钱。
麻烦的地方在于国会将不得不投票决定花那些钱。因此，除非民主党掌握国会（不大可能），或者共和党愿意在公共利益问题上合作（这更不可能），显然我们眼中比较容易的解决方法还不得不等待一段时间。
因此，关于医保的最新消息让人失望？是的。这是一个灾难吗？一点都不是。
[1] 政府医疗照顾制度Medicare为年龄在65岁以上的老年人群服务，公共医疗补助机制Medicaid帮助贫困人群和残疾人士。
